学习日期：-07-31分享人：吴静霞

外周静脉短导管选择与置入的最佳证据分析

　外周静脉短导管(ShortPeripheralIntravenousCatheters,SPIV)又称留置针,作为临床最常见的侵入性操作之一,在33%~67%的住院患者中使用。一般情况下SPIV操作简单,但其安全、有效使用也存在风险,穿刺失败率达25%,留置期间并发症发生率高,其中套管堵塞发生率为19.39%~25.6%,静脉炎为1.5%~60%,非发疱剂外渗为0.1%~6%。并发症的发生使SPIV在达到期望的留置时间之前移除或替换,不仅干扰正常的药物治疗计划,同时也导致患者舒适度下降、医疗费用增加以及住院时间延长。选择与置入作为SPIV使用的初始环节,不仅涉及使用适应证、导管型号和穿刺部位的选择、穿刺时是否需要借助辅助设备等,在后期维护及并发症预防方面也起到了关键作用。在临床实践中,国外对SPIV路径选择、穿刺困难患者的应对举措、促进患者舒适、减轻痛苦等方面进行了大量而深入的探索,而国内对于此类研究鲜有报道,临床实际操作与最新证据之间存在较大差距。

本研究通过总结SPIV选择与置入的最佳证据,对准确把握SPIV的置管适应症、对置管困难或置管失败以及置入时如何减少并发症,提供科学指导,促进静脉治疗护理的临床实践和质量改进。通过对成人SPIV患者选择与置入的证据进行汇总,分别从输液适应症、导管及穿刺部位的选择、患者教育、止血带及穿刺部位的准备、麻醉剂的应用、置管困难或穿刺失败的措施、导管更换及敷料固定8个方面进行了证据综合,形成了18条最佳证据。详见下表：

1、输液适应证　证据中明确指出连续输注的发疱剂不能使用SPIV,对于静脉推注或输注的延长时间限制在30~60min以内的发疱性药物可以选择一根短外周导管,但是应避免手背、手腕、肘窝、关节附近,以及有循环障碍或有淋巴引流和/或淋巴结清扫既往史的肢体,另外,禁止使用已经建立超过24h的静脉穿刺部位。短期肠外营养(2周)的可以通过SPIV途径给予。当治疗周期6d,应使用中长导管或PICC。

2、导管及穿刺部位的选择　INS指南指出对于大部分输液治疗选择20~24G的导管,管径超过20G的SPIV更容易引起静脉炎,输血时根据血管的尺寸同样选择20~24G的导管,当要快速输液时,建议使用一个更大的管径。另外证据中指出首选前臂部位,可增加留置时间。外周静脉穿刺部位选择虽不能完全避开神经,但护理人员应识别SPIV置入涉及的静脉、动脉和神经的解剖学位置和变异情况,神经损伤风险最高的静脉穿刺部位。因为浅表、粗直,桡侧的头静脉常用于外周静脉置管。上肢远侧末端,神经和静脉交叉区的位置随机,无法确定安全区,在这些区域,医源性损伤桡神经的风险很大,为避免意外发生,应在桡神经感觉支出现以上刺穿头静脉,至少在桡骨茎突水平以上12cm处穿刺头静脉。另外,证据中涉及特殊群体如慢性肾脏病患者,其上肢应该避免不必要的外周静脉穿刺,加强与医师之间的团队合作,协商使用患肢上静脉的益处和风险。

3、患者教育　证据中强调与患者讨论置管部位,顺应患者的生活习惯,选择非惯用手以提高患者的舒适度和安全感,充分体现人文精神。

4、止血带及穿刺部位的准备　在置入前促进血管扩张的方法包括利用血压袖带或止血带在一定程度上阻止静脉血流,或者利用重力作用(肢体置于心脏下方数分钟),让患者松开和握紧拳头,以及向下轻轻拍打静脉.我国年出版的输液治疗护理指南与实施细则中指出止血带的位置应在消毒范围以外尽可能靠近穿刺部位,止血带结扎时间不宜过长,以防出现局部血液循环障碍,40~s进行静脉穿刺为最佳时间。

5、麻醉剂的应用局部使用麻醉剂可以缓解16G以上留置针的置管疼痛,对于其它型号的留置针则无统计学差异。关于SPIV局部使用麻醉剂问题证据转化时不能直接按部就班,复制于临床,应充分结合管理者及决策者的意愿、本机构/科室现有环境条件,特别要尊重和倾听患者及家属意见。

6、置管困难或穿刺失败的措施使用碳纤维加热手套将手和前臂覆盖15min,结果局部变暖有助于SPIV的置入,减少了置管时间和次数,降低成本,提高患者满意度。干热技术第一次置管成功率是湿热技术的2.7倍,且置管时间明显少于湿热技术。临床上加热技术的应用较少,关于加热温度、加热装置的选择、患者安全性及有效性仍需进一步研究。红外线技术能够实现血管可视化,将人体浅表静脉投影到皮肤表面,协助护理人员快速找到合适穿刺的血管、判断血管位置及走向。但关于红外线技术适用的人群、装置的不同之处、患者相关因素和使用红外线设备前穿刺人员的技能水平都需要更多的研究来论证。超声技术为另一项血管可视化技术,推荐超声技术可应用于任何置管困难的外周静脉导管置入,与传统技术相比,超声引导可减少成人急诊单元外周静脉导管尝试穿刺的次数,降低成人重症监护室导管穿刺失败的风险，研究发现,置管深和选择近端血管与超声引导下外周静脉置管成功留置率低有关,建议谨慎选择目标血管来提高置管成功率和留置时间。且长导管较普通导管有更长的留置率。

7、导管更换研究表明按临床指征更换外周静脉导管可显著节省医疗费用并使患者减少在缺乏临床指征下常规更换导管而导致的疼痛。

8、敷料固定　对透明敷料过敏者,使用纱布固定导管,纱布敷料每天更换,透明敷料2~3d更换1次,不粘或污染随时更换。无张力贴敷料可减少黏胶相关性皮肤损伤。

本研究总结了目前关于外周静脉短导管选择与置入的最佳证据,优化外周静脉置管临床路径。由于本研究纳入的证据文献均来源于国外文献,纳入的研究对象和医疗服务系统存在着地域及文化差异,因此临床工作者应用当前的最佳证据时,应与本医疗机构人力资源、可用设备与患者的需求紧密结合起来,解决临床实际问题,促进临床变革,为患者提供最佳的临床照护。

参考文献：[1]刘巧艳,朱丽群,周英凤,李全磊,曹松梅,步红兵,黄贤凤,尹卫,郑兰平,阎蕾.外周静脉短导管选择与置入的最佳证据分析[J].护士进修杂志,,35(06):-.