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下肢静脉曲张泡沫硬化疗法是一种有效的、简便易行的、花费较低的方法。但是，它并不完美，存在一定的复发率，特别是主干在单纯泡沫硬化治疗时复发率明显高于腔内热消融。而且，还可能发生并发症，如：血栓性浅静脉炎、色素沉着等。年5月30日，线上召开的第九届上海交通大学血管病论坛（SJVF）上，来自重庆医院血管外科的刘洪教授，从泡沫硬化疗法的地位、主干闭合率低的原因及应对、泡沫硬化疗法患者的选择以及泡沫硬化疗法并发症的防治这四方面来讨论如何优化下肢静脉曲张泡沫硬化疗法。

泡沫硬化疗法的地位静脉曲张的治疗逐渐从传统的外科手术转变为微创治疗，其中微创治疗主要包括腔内热消融、腔内化学消融。1.腔内热消融腔内热消融主要包括：RFA（射频）、EVLA（激光）、EVSA（蒸汽）和EVMA（微波）。近年来，许多指南推荐腔内热消融——RFA或EVLA为治疗大隐静脉主干反流的一线方案，而EVSA和EVMA仍需要更多证据。

近年来新的非热消融方法，如：化学辅助机械消融（MOCA）和粘合剂消融（CAVA）也展现了不错的疗效。

2.腔内化学消融

超声引导下泡沫硬化剂疗法（UGFS）——指南的第二推荐。其操作简便，费用相对较低。欧洲硬化剂指南推荐UGFS适用于所有类型的静脉曲张（1A/1B），尤其适用于分支静脉静脉曲张和静脉曲张复发的治疗。

3.我国静脉曲张患者的治疗

年张福先教授团队对中国静脉曲张患者的管理进行了调查，结果显示中国目前治疗各种静脉曲张仍以传统手术为主。究其原因，首先我国目前没有统一的指南（共识）推荐；其次，医保政策对微创手术报销问题，微创耗材费用问题等；另外，我国静脉曲张患者多数处于进展期，微创有效性和安全性问题还有待明确。简而言之，主要是由于医师信心不足和患者信任不够所致。

主干闭合率低的原因及应对如何提高UGFS闭合主干的有效性？可以从以下三方面入手：减少主干直径——肿胀麻醉技术、术前驱血、低能量激光辅助；增加泡沫注射的有效性——导管介导、双针法等；增强压迫——选择性偏心压迫。

而UGFS大隐静脉主干闭合率低的主要原因是由于主干反流，血流冲洗作用降低泡沫硬化剂的作用。那么，有没有更好的方法可以解决这一问题？可以使用UGFS＋高位结扎，具备手术时间短、费用低、恢复快、并发症少、医患满意度高等特点。另外，一种微创的大隐静脉高位结扎方法——超声引导下主干挑扎法（PTI），12个月闭合率可达93%。其他还有超声引导下大隐静脉微孔透皮高位缝扎法，术后1年大隐静脉主干一期闭合率为84%，二期闭合率为94%。相较于传统手术和腔内热消融，缝扎＋泡沫硬化剂疗法不需要住院，仅局麻即可，具有治疗时间短，费用便宜，学习曲线较短等优势。

哪些患者适合该方法泡沫硬化疗法适用于：CEAP分级在C2～C6；隐股交界处反流＞0.5s；大隐静脉主干直径1cm（极端可做到1.5cm）；深静脉通畅（排除PTS患者，Cokett患者需先解除压迫）。但是，要除外大隐静脉主干局部瘤样扩张（2cm以上）和浅静脉严重迂曲成团的患者。泡沫硬化疗法并发症的防治泡沫硬化治疗常见并发症，包括：色素沉着、血栓性浅静脉炎等。其他少见并发症，还有动脉栓塞、深静脉血栓形成和肺栓塞、神经系统异常、过敏反应、荨麻疹等。

1.色素沉着

原因是含铁血红素沉积，发生率在10%～30％，一般在注射后1~4周出现。60%的患者6个月内消退，90%的患者1年内消退，1%~10%的患者持续大于1年甚至不消退。危险因素，包括：服用米诺环素、补铁治疗、在治疗过程中持续强烈的日晒、深色头发和深色皮肤（有争议）、皮肤菲薄白皙。预防目的在于减少红细胞渗透到皮下，方法有减少注射压力，防治血管破裂；选择合适的硬化剂浓度，避免过度血管刺激，降低通透性；注射后尽量排空堆积在管腔内的血液泡沫混合物；注射后合适的压迫（偏心性，循序减压）；患者宣教，特别是有以上危险因素的患者。

处理原则：预防比处理更重要，越早介入效果越好。一旦发生，可使用药物治疗（美白产品、去角质产品、维生素E）、激光、祛铁治疗。

2.血栓性浅静脉炎

原因是血液泡沫混合物堆积与封闭的管腔内，血栓形成，无菌性炎症反应。发生于注射治疗后数周，多数呈自限性，极少数出现明显炎症表现甚至化脓。处理原则：预防更重要，尽早处理，消除血栓（死血）。术前，选择合适直径的病例（直径＞1cm、局部瘤样扩张、静脉成团）；合适的浓度；注射后尽量排空堆积在管腔内的血液泡沫混合物；注射后合适的压迫（偏心性，循序减压）。一旦发生，可以穿刺或小切口挤出血栓（死血）。口服药物：静脉活性药物3~6个月，非甾体类抗炎药。外用药物：硫酸镁、喜辽妥、欧莱等。必要时，青霉素类抗生素，比如长效青霉素1周1次。

3.动脉栓塞

动脉栓塞极少发生，但极为严重，可能是硬化剂误注射到动脉造成。所以，要注意硬化剂注射的危险区域。

4.深静脉血栓形成和肺栓塞

发生率极低，多数为肌间静脉血栓，50%无明显症状。多数病例是自限性，严密随访，无需抗凝治疗。血栓进展者，抗凝治疗。

预防上，选择合适浓度的硬化剂；注射过程中泡沫进入深静脉不可避免，超声引导可尽量减少进入量；注射后即刻活动踝关节，行走活动15分钟以上，促进深静脉血液回流带走泡沫；保持日常活动量，避免长时间卧床。

5.过敏反应

极少发生，但可能危害严重，主要表现为全身性反应。所以，注射前应详细询问过敏史，准备氧气、肾上腺素等抢救物品。

6.神经系统异常

神经系统异常较少发生，主要表现为偏头痛、视觉障碍、短暂性脑缺血、心脑血管意外。常呈自限性，吸氧等对症处理可好转。注意硬化剂浓度选择和总量控制（单次20ml），卵圆孔未闭的筛查。小　结下肢静脉曲张的治疗正朝着越来越微创的方向发展。探索最佳的微创甚至是无创治疗方法仍在继续，现有的微创方法仍有改进的空间。在实践中，应从患方病情和意愿、医方具有的设备和技术、社会经济水平、医保政策等多方面综合考虑，医院和患者的方案。对硬化疗法作出适当的改进，严格掌握其适应证，以及并发症的防治，实践证实其不失为一种安全有效的治疗方法。预览时标签不可点