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衡道丨笔记笔记来啦肺和胸膜肿瘤病理

由医院朱雄增教授倾情呈现的《肺和胸膜肿瘤病理体系化课程》现已上线「衡道研习社」小程序。

今天,跟着医院的郑强老师的学习笔记,一起来复习下第一讲:肺和胸膜肿瘤病理基础诊断课程中都有哪些知识点吧!

医院

病理科郑强

肺和胸膜肿瘤病理体系化课程

第一讲

肺和胸膜肿瘤病理诊断基础

1.肺的正常解剖学

气管→主支气管→叶支气管→段支气管→亚段支气管→小支气管→近端细支气管(非呼吸性细支气管)→远端细支气管(终末细支气管和呼吸性细支气管)→肺泡管→肺泡。

2.肺的正常组织学

气道(airways):由支气管和细支气管组成,支气管含有软骨和黏膜下浆黏液腺,而细支气管无这些结构;

气腔(airspaces):又称肺腺泡(acinus),由呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡组成,是气体交换的场所;

脉管(vessels):肺动脉与支气管/细支气管伴行,称为“支气管血管束”;肺静脉沿小叶间隔分布;小动脉和小静脉沿间质分布,与肺泡壁的毛细血管相延续;淋巴管分布于支气管血管束、小叶间隔和胸膜,肺泡壁内无淋巴管;

胸膜(pleura):分为脏层胸膜和壁层胸膜;

小叶间隔(interlobularsepta)和小叶(lobules):小叶间隔由胸膜向肺实质内陷形成的结缔组织;二个相邻小叶间隔之间的肺组织为小叶。

2.1气道上皮细胞

纤毛细胞:分布于支气管和细支气管;

黏液(杯状)细胞:分布于支气管和近端细支气管;

基底细胞:短小,胞浆少;沿基底膜主要分布于支气管,较少分布于细支气管;能分化为其他细胞的未分化细胞;

神经内分泌细胞(Kulchitsky细胞):短小,胞浆含细小嗜伊红色神经分泌颗粒,位于基部;主要分布于支气管,较少分布于细支气管;4-6个神经内分泌细胞常在气道分叉处聚集,形成神经上皮小体;

刷细胞:柱状、游离面有短小微绒毛;分布于整个气道,数量很少;

小涎腺细胞:浆液性、黏液性和导管上皮细胞;分布于支气管黏膜下;分泌浆液和黏液。

2.2气腔上皮细胞和其他细胞

Club(Clara)细胞:柱状、立方形,胞浆顶突;分布于细支气管;分泌稀薄分泌物和降低表面张力的物质,具有减毒和保护表面活性物质功能,调节肺的免疫系统,是其他细支气管细胞的前体细胞;

I型肺泡细胞:大、扁平;分布于93%肺泡表面;肺与血液气体交换的场所,无增殖和自我更新能力;

II型肺泡细胞:立方形;分布于肺泡;分泌表面活性物质,降低肺泡表面张力,维持肺泡的稳定性,同时也是I型肺泡细胞的前体细胞;

其他细胞:平滑肌细胞、软骨细胞、内皮细胞、周细胞、纤维母细胞和肌纤维母细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞、Langerhans细胞和肥大细胞等。

2.3免疫组织化学

纤毛柱状细胞和黏液细胞表达AE1/3,CAM5.2,CK7,CEA,不表达CK20;黏液细胞还可表达MUC5AC;

基底细胞表达CK5/6,p40和p63,弱表达TTF1;

神经内分泌细胞表达CgA,Syn和CD56;

黏膜下浆黏液性小涎腺表达同大涎腺;

Club细胞表达CK7,CC10,CC16,TTF1和napsinA;

肺泡细胞表达CK7,SP,TTF1和napsinA。

3.肺和胸膜肿瘤的诊断

肺和胸膜肿瘤的诊断必须结合临床、影像学和病理学;

不同肿瘤的病史和临床表现不同,如肺癌大多好发于中老年男性,有吸烟史,但腺癌常发生于不吸烟的女性;胸膜间皮瘤也好发于老年男性,常有石棉接触史;儿童(尤其14岁以下)很少发生良性或恶性肺肿瘤,其中最常见的是炎性肌纤维母细胞瘤;

良性肿瘤和早期肺癌通常无明显临床症状,常在体检或其他疾病行影像学检查时发现;恶性肿瘤最常见的的临床症状为进行性呼吸短促、咳嗽、胸痛、声音嘶哑和咯血,晚期可出现体重减轻和转移症状。

3.1影像学诊断

表面光滑、卵圆形的实性结节多为良性肿瘤,但不能完全除外恶性;结节内有脂肪影或钙化影几乎都是良性病变(如肺错构瘤、陈旧性肉芽肿感染等);

结节或肿块表面不规则,呈毛刺状,结节内有血管集束征、胸膜内陷征或支气管充气征,提示为恶性肿瘤;如出现空洞多为鳞状细胞癌;

磨玻璃影(ground-glassopacity,GGO)结节比实性结节少见,但更可能为恶性,GGO可分为纯GGO(pGGO)和混合性GGO(mGGO),故对于GGO结节需定期随访,其中75%进展为原位腺癌和浸润性腺癌,6%为非典型腺瘤性增生(AAH),另约20%为局灶性纤维化或机化性肺炎;

≤0.3cm的多发性微结节几乎都是良性病变,可依据病变部位分为小叶中心性、淋巴管周和随机分布三种类型;

实变(consolidation)可见于各种病因,包括肿瘤、感染和炎症;其他影像学表现包括小叶间隔增粗、网状影、蜂窝状影、网状结节、镶嵌衰减和晕征等;

胸膜肿瘤也表现为胸膜结节和肿块,最常见的弥漫性间皮瘤表现为胸膜增厚、结节或斑块,伴有胸腔积液。

3.2病理学诊断

肺和胸膜肿瘤的诊断和分型需依据组织病理学;

病理检查前需仔细了解病史和影像学资料;

病理检查时应确定标本的类型,大体标本需检查肿瘤的位置、大小、数目、与气道、气腔和血管的关系、胸膜、支气管切缘以及淋巴结;

镜下检查应先从低倍镜下观察整个组织结构和生长方式,包括支气管血管束、小气道、小叶间隔、肺泡间隔和胸膜表面;

如需要,应选用一组抗体进行免疫组化和/或基因检测,用于诊断和鉴别诊断,提供临床用药依据和预后估计;

标本类型:经支气管钳取活检、经支气管冷冻活检、支气管内活检、经胸空芯针穿刺活检、支气管肺泡灌洗、楔形切除术、肺叶/肺切除术。

3.2.1肺肿瘤病理诊断中一些具体问题

3.2.1.1常见的人为改变和无诊断意义的偶发所见

1)人为肺膨胀不全(Artificialatelectesis)肺活检或切除标本因受挤压,肺组织气腔塌陷所致,膨胀不全的肺表现为细胞异常丰富,易误认为间质性纤维化或间质性肺炎,甚至原位腺癌或浸润性低级别腺癌。注意邻近非塌陷肺的正常肺泡间隔和肺泡,必要时LCA和CK免疫组化染色有助于做出准确判断。

2)人为出血(Artificialhemorrage)活检或手术相关的肺泡内出血相当常见,表现为红细胞充满肺泡腔,但无吞噬含铁血黄素的巨噬细胞、中心粒细胞浸润、核碎裂、肺泡间隔破坏或反应性II型肺泡细胞增生。

3)蓝色小体(Bluebodies)位于肺泡腔巨噬细胞内,含碳酸钙、黏多糖和铁的浅蓝色层状小体,为巨噬细胞代谢的内源性产物。

4)淀粉小体(Corporaamylacea)位于肺泡腔内的嗜伊红色圆形小体,PAS和刚果红染色阳性,周围可有巨噬细胞或多核巨细胞反应。

5)钙化和骨化(Calcificationandossification)钙化常见于坏死或瘢痕组织中,通常为炎症或坏死性肉芽肿愈合性改变,称为营养不良性钙化;各种病因引起高血钙所导致的弥漫性钙化,称为转移性钙化;骨化则多见于间质性肺炎的纤维化区域。

6)骨髓栓子(Bonemarrowemboli)开胸活检损伤肋骨可导致肺动脉内出现无临床意义的正常骨髓脂肪、巨核细胞、髓细胞和有核红细胞。

7)巨核细胞(Megakaryocytes)肺泡间隔毛细血管内有时可见散在核大、深染、不规则的巨核细胞,不能误为恶性细胞或病毒包涵体。

8)肺泡腔内巨噬细胞:肺泡腔内含有浅棕色细颗粒色素的巨噬细胞常见于吸烟者。

9)肺泡壁内巨噬细胞:肺泡间隔内含有黑色粗颗粒碳色素的巨噬细胞则见于尘肺病者。

10)内源性包涵体

3.2.1.2非肿瘤性结节和肿块

肺结节和肿块是肺活检和切除标本中最常见的病变,除了肿瘤外,许多非肿瘤性病变也表现为结节或肿块;

肿瘤性结节在组织学上可以类似于非肿瘤性病变,如孤立性纤维性肿瘤、上皮样血管内皮瘤、上皮样血管肉瘤等;

最常见非肿瘤性结节为坏死性肉芽肿,以下为结节病、机化性肺炎、瘢痕(包括肺尖帽)、矽结节、Langerhans组织细胞增生症、梗死、结节性淀粉样变、肺玻璃样肉芽肿、IgG4相关肺结节、淋巴组织结节性增生、圆形肺不张、轻链沉积病和脑膜上皮样结节等。

1)肉芽肿(Granuloma)

感染性肉芽肿常需要依据特殊染色(抗酸染色AFB和真菌染色GMA)和微生物培养证实;

肉芽肿是由组织细胞(巨噬细胞)聚集而成的结节性病变;

肉芽肿中的组织细胞呈上皮样,上皮样组织细胞是活化的组织细胞,不同于普通的组织细胞;

肉芽肿内有数量不一的淋巴细胞和多核巨细胞,但不是诊断所必需的;

形成良好的肉芽肿见于结节病和感染;形成不良的肉芽肿见于过敏或吸入过敏原;

依据肉芽肿内有无坏死又可以分为坏死性肉芽肿和非坏死性肉芽肿;

最常见感染性坏死性肉芽肿包括细菌(结核分支杆菌和鸟胞内分支杆菌)、真菌(组织胞浆菌、新生隐球菌、芽生菌、球孢子菌和曲霉菌等);非感染坏死性肉芽肿主要有伴有多动脉炎肉芽肿病(Wegener肉芽肿)和伴有多动脉炎嗜伊红性肉芽肿病(Churg-Strauss综合征);

最常见非坏死性肉芽肿是结节病,其他有滑石粉肉芽肿、玻璃样肉芽肿和铍沉积病等。

2)IgG4相关肺结节(IgG4-relatednodule):一种由以浆细胞为主的淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎为特征的结节性增生,浆细胞IgG4(/HPF),IgG4/IgG40%。

3)淋巴组织结节性增生(Nodularlymphoidhyperplasia):支气管和细支气管周伴有生发中心的淋巴细胞结节性增生,增生细胞为多克隆性,无淋巴上皮病变。

4)结节性淀粉样变(Nodularamyloidosis)肺实质内无定形、嗜伊红和无细胞的淀粉样物积而形成的结节,病变周边常有多核巨细胞,刚果红染色呈浅橘黄色。

5)Langerhans组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH):

由Langhans细胞和不同数量急慢性炎症细胞(包括嗜伊红瘤细胞)组成,位于小气道的结节性病变,原发于肺的LCH好发于有吸烟史的年轻人。

6)机化性肺炎(Organizingpneumonia):各种不同病因引起肺损伤,导致细支气管腔和细支气管周气腔由位于水肿或黏液样间质的(肌)纤维母细胞形成的肉芽组织栓。

7)肺尖帽(Lungapicalcap):肺尖或下肺叶上部沿胸膜呈锥形或三角形的纤维弹性组织的瘢痕,邻近可有肺气肿和肺泡细胞反应性增生,多见于老年男性。

3.2.1.3II型肺泡细胞增生和化生

累及肺泡的各种病变,包括肿瘤性和非肿瘤性病变都可以引起肺泡细胞(主要是II性肺泡细胞)的增生和化生;

非肿瘤性病变见于急性和慢性肺泡损伤,活检和少数标本大多为慢性改变;衬覆肺泡的细胞可以脱落和再生,再生的肺泡细胞增大,排列较密集,细胞核增大、胞浆增多,但核浆比不变,增生细胞无异型,肺泡间隔可有纤维化和炎症细胞浸润,肺泡腔内可有巨噬细胞,不同于癌前病变的非典型腺瘤性增生和原位腺癌。

除再生外,肺泡细胞可以发生鳞状化生、黏液化生和细支气管周化生。

肺泡细胞微结节增生(micronodularpneumocytehyperplasia,MNPH)是一种由增生II型肺泡细胞所组成的单个或多个圆形小结节,多灶性病变,常与结节硬化症相关。

在学习的过程中,记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡(service

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